Service public

Réforme des hôpitaux : un premier pas vers la dérégulation du secteur de la santé

par , Olivier Vilain

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Le modèle social français résiste mieux à la crise, entend-on à l’Elysée ou Matignon. Pas pour longtemps. Car le Président et son gouvernement font tout pour l’affaiblir. Après l’Université, c’est au tour de l’hôpital public d’être la cible d’une asphyxie financière programmée sous prétexte de « moderniser » et de « faire des économies » au sein des services publics : 100.000 lits ont déjà été supprimés en dix ans. Une asphyxie qui, pour de nombreux observateurs, préparent la dérégulation du secteur de la santé aux profits du privé. Les cliniques privés seront bientôt sollicitées pour remplir des missions que les hôpitaux publics ne pourront plus assurer, faute de financement.

Le projet de loi Bachelot qui prévoit de réorganiser le système de santé passe en urgence au Sénat après avoir été expédiée à l’Assemblée nationale. Il n’a reçu l’aval ni du Conseil Supérieur de la Fonction Publique Hospitalière ni du Conseil d’administration de la CNAMTS et mobilise, depuis des mois, la quasi-totalité des professionnels de la santé et des associations d’usagers. « Nous dénonçons cette loi qui, sous couvert de pseudo-avancées dans le domaine de l’organisation des soins, cache une aggravation sans précédent de l’accès aux soins et une dégradation du service public », relève Patrick Dubreil, médecin et président du Syndicat de la médecine générale (SMG), une organisation à la pointe de la lutte contre les inégalités d’accès aux soins.

Par deux fois, fin avril et mi-mai, les syndicats de personnels et de médecins ont réunis plus de 25.000 manifestants à travers toute la France. « 25.000 personnes dans la rue, c’est un succès important à l’échelle de la profession », Nadine Prigent, infirmière et secrétaire générale de la CGT Santé. Les infirmiers, médecins et autres kinésithérapeutes ont contribué au succès des mobilisations du 1er mai. Même la Ligue des Droits de l’Homme, pas forcément attendue sur le sujet, condamne le projet : « Centré sur la rationalisation du fonctionnement des grands équipements, favorisant le recours aux cliniques privées, organisé autour du mode de gouvernement et de la question financière, il est profondément technocratique. De plus, ce projet s’accompagne d’un plan de réduction des effectifs qui met en cause les missions du service public. »

Une loi tous les 18 mois

Cette nouvelle réforme s’inscrit dans le mouvement incessant d’asphyxie du service public de la santé depuis trente ans. En la matière, les lois se succèdent « tous les 18 mois, sauf les années d’élection », note Frédéric Pierru, sociologue à l’université Paris-Dauphine et membre de l’association Raisons d’agir, fondée autour de Pierre Bourdieu [1]. Elle se succèdent ainsi depuis la loi Barrot de 1979, en passant par la loi Douste-Blazy de 2004 qui devait mettre fin une fois pour toute au prétendu « déficit de la Sécurité sociale » ; sans oublier la première loi Bachelot instaurant les franchises médicales.

« Ce qui est assez scandaleux, c’est l’absence d’évaluation des effets de toutes ces lois », s’agace Patrick Dubreil, du SMG. Le texte est composé de quatre parties d’importance inégales. Le deux principales portent sur la ’’modernisation’’ de l’hôpital et sur la modification de l’organisation territoriale du système de santé. Le texte comprend également deux parties portant sur « l’accès de tous à des soins de qualité » et sur la prévention en matière de santé publique. Ce qui permet à la ministre d’afficher sa volonté de lutter contre l’alcoolisation des jeunes... Tout en omettant de dire que ces deux volets de la loi sont privés par avance de tout moyen de mise en oeuvre. « La loi Bachelot fait délibérément l’impasse sur le financement de l’hôpital public, qui se trouve pourtant en situation d’asphyxie financière, avec des déficits multipliés par 5 en 2 ans, relève Laurent Maffeïs, cadre du Parti de Gauche [2]. La situation va encore s’aggraver avec (...) la systématisation de la tarification à l’activité décidée par le gouvernement. Ce système de tarification, inspiré du privé, conduit à un sous-financement chronique des hôpitaux publics qui reçoivent les patients les plus difficiles. »

Au cœur de la controverse, la tarification à l’activité, ce système de financement des hôpitaux publics qui attribue un tarif à chaque intervention. En plus d’être sous évaluée, « la tarification à l’activité (...) incite à ne soigner que les malades qui représentent un coût faible (...) et opère ainsi une discrimination envers les patients qui nécessitent des soins coûteux. (...) La marchandisation de l’hôpital aura sans aucun doute des coûts humains », analyse Jean-Paul Domin, économiste à l’université de Reims Champagne-Ardenne [3].

Rationnement comptable

Face à ce sous-financement organisé, les hôpitaux risquent d’accélérer la baisse de l’offre de soins alors que 100.000 lits ont déjà été supprimés depuis 10 ans et que 33 maternités ont été fermées entre 2007 et 2008. D’autant que le projet de loi prévoit d’organiser le projet médical des établissements à partir du plan comptable, renversant le fonctionnement actuel qui établit les dépenses à partir des besoins des patients. Ce mouvement de rationnement comptable sera directement piloté par l’Etat avec la création des Agences régionales de santé (ARS) qui permettra la mise sous tutelle des établissements de soins par une sorte de super-préfet médical. Ces derniers nommeront les directeurs d’hôpitaux, auront un droit de regard sur le budget de chaque établissement, tiendront les cordons de la bourse et pourront aussi définir l’organisation des soins pour l’ensemble de la région.

« L’Etatisation ne doit pas forcément être appréhendée comme le contraire de la marchandisation. Dans le domaine de la santé, et plus particulièrement en ce qui concerne les établissements hospitaliers, l’intervention grandissante des pouvoirs publics va de pair avec une marchandisation croissante », rapporte encore le chercheur Jean-Paul Domin [4]. L’organisation interne des hôpitaux que prône Roselyne Bachelot va dans le même sens. « La mise à l’écart des élus et des médecins des instances de direction des CHU au profit d’un fonctionnaire nommé par les ARS permettra à ces derniers de décider, seuls, la fermeture d’un service, les suppressions de postes », s’inquiète Patrick Dubreil du SMG. Pour ce dernier, ces réformes rappellent les projets du gouvernement pour les universités et les politiques menées en Scandinavie et au Canada. « Or, ces pays ont pris conscience de l’aggravation des inégalités d’accès aux soins qu’entraîne ce type de réorganisation marchande et tentent actuellement de les remettre en cause », poursuit Patrick Dubreil.

Pour le moment, rien n’arrête la machine à détricoter le droit à la santé conquis à la Libération. Au profit de qui ? Un indice : le projet de loi Bachelot ouvre aux établissements privés la possibilité de choisir à la carte les missions de service public qu’ils veulent exercer, augmentant ainsi la concurrence entre établissements publics et privés, tout en la faussant.

Olivier Vilain (texte)

Gael Kerbaol (photos)

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