Santé

Soins psychiques : l’État va-t-il exclure du service public la majorité des enfants et adolescents ?

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En Nouvelle Aquitaine, l’Agence régionale de santé veut obliger les centres psychologiques pour enfants et adolescents à changer de fonctionnement. Et à exclure du soin des milliers d’enfants, pour les renvoyer vers le secteur privé.

Le conflit est révélateur d’un tournant pris depuis plusieurs années par les instances du secteur public de la psychiatrie. Les directions des centres médico-psycho-pédagogiques de la région Nouvelle Aquitaine ont reçu fin 2019 un nouveau « cahier des charges » de l’Agence régionale de santé (ARS) [1]. Ces « CMPP » sont des centres d’accueil, de prise en charge et de suivi, en lien avec les parents et l’Éducation nationale, destinés aux enfants et jeunes jusqu’à 20 ans. Ils accueillent ces enfants pour divers troubles : phobies scolaires, addictions, troubles affectifs, du comportement, pathologies psychiques lourdes (schizophrénie…), et pour des troubles dits du neuro-développement (autisme, dyslexie, hyperactivité…). Les enfants peuvent y êtres reçus pour quelques rendez-vous ou pour des prises en charges régulières, mais seulement en journée – ils ne sont pas hébergés sur place.

Les équipes des CMPP sont pluridisciplinaires, avec des médecins psychiatres, des psychologues, psychomotricien.nes, orthophonistes, assistant.es sociales, enseignant.es spécialisé.e.s… Contrairement aux CMP (centres médico-psychologiques) infanto-juvéniles, les CMPP ne dépendant pas directement d’un secteur hospitalier psychiatrique. Ils sont en général gérés par des associations, mais tout de même financés par les agences régionales de santé, car considérés comme partie intégrante du service public de la santé. Plus de 200 000 enfants sont pris en charge chaque année dans un des 400 CMPP que compte le territoire français [2].

« Le soin en voie d’extinction » : voilà ce que signifie ce nouveau cahier des charges pour des salariés de CMPP, réunis en collectif intersyndical dans le département de la Vienne. Pourquoi ? Parce que l’ARS, qui est une agence du ministère de la Santé dans les régions, veut imposer un repositionnement du CMPP, « vers un fonctionnement en plateforme ressource médico-sociale pour la prise en charge des enfants avec des troubles neuro-développementaux », dit le document, que nous avons pu consulter. « Le repositionnement de l’offre doit conduire les CMPP à accroitre leur degré d’expertise en matière de troubles du neuro-développement », précise encore le cahier des charges. Or les troubles du neuro-développement représentent un aspect des difficultés psychiques qui peuvent toucher les enfants et adolescents, mais il y en a bien d’autres !

Dessin extrait d’un tract d’un collectif intersyndical de CMPP de Nouvelle Aquitaine.

« L’idée de ce cahier des charges, c’est de ranger la plupart des troubles dans les "troubles du neuro-développement". Mais par exemple, un enfant placé à l’aide sociale à l’enfance qui a un problème dû à la séparation avec sa famille, ce n’est pas lié au neuro-développement. Et malgré tout, l’enfant a besoin d’un suivi », explique une psychologue en CMPP.

85% des enfants risquent de ne plus être pris en charge

Pour les troubles qui ne relèvent pas du neuro-développement, le cahier des charges parle de « cas légers ». Voilà qui hérisse aussi les professionnels. « Il y a là un déni du travail psychothérapique auprès de ces enfants qui ne présentent pas tous des troubles fonctionnels et cognitifs, mais peuvent être en très grande souffrance, a réagi la fédération des CMPP dans un courrier. C’est, en particulier, le cas de cette période particulièrement sensible de l’adolescence qui est complètement occultée dans ce cahier des charges. Sont pris en charge en CMPP, jusqu’à 20 ans et plus, des jeunes présentant des pathologies les plus diverses : des phobies scolaires aux addictions, en augmentation constante, en passant par des troubles des conduites alimentaires ou des pathologies lourdes, comme la schizophrénie par exemple, où l’action précoce est essentielle. »

Que propose ce cahier des charges pour les enfants qui présenteraient des troubles dits « plus légers » ? De les renvoyer vers l’Éducation nationale... Plus précisément, tous les enfants qui n’auraient pas de notification de handicap – attribuée par les maisons départementales du handicap (MDPH) – seraient renvoyés vers les Réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (Rased), des dispositifs où des enseignants spécialisés et des psychologues scolaires viennent en soutien aux élèves d’écoles maternelles et élémentaires, en classe ou en petites groupes. Ces réseaux sont normalement là pour aider les enfants avec des difficultés scolaires.

Aujourd’hui, d’après les chiffres donnés par le cahier des charges de l’ARS, seuls 14 % des 18 000 enfants et adolescents suivis chaque année par les CMPP de la région ont une notification de handicap. Qui aidera alors les 15 000 enfants et ados sans notification ?

« Le document dit qu’il faut orienter soit en Rased, soit vers des professionnels exerçant en libéral. Mais la plupart des enfants que nous accompagnons n’ont pas les moyens d’aller en libéral, et les Rased, il y en a de moins en moins. Nous avons déjà aujourd’hui de plus en plus de cas où nous ne pouvons pas réorienter les enfants vers d’autres », précise à Basta ! la psychologue de Nouvelle Aquitaine. « Ce qu’ils appellent les cas légers, les "non-TND" [troubles du neuro-développement], ne seront pas soignés, ou alors renvoyés vers le privé. Les cliniques privées vont avoir le champ ouvert », alerte de son côté Martin Pavelka, pédopsychiatre en hôpital public et représentant de l’Association des psychiatres de secteur infanto-juvénile (API). L’ARS d’Aquitaine a indiqué qu’elle ne souhaitait pas communiquer sur le sujet pour le moment.

« Adaptation aux neurosciences » contre « pluralisme des approches »

Le collectif de soignants de la région Aquitaine proteste aussi contre la direction principalement neuroscientifique que le cahier des charges veut impulser. Le document de l’ARS parle de « la nécessaire adaptation des CMPP et de leurs pratiques à l’apport des neurosciences dans le champ des troubles du neuro-développement ». « Nous voulons rester un centre de soins prenant en compte la complexité de la clinique et ouvert à tous. Nous sommes pour un pluralisme des approches : la psychodynamique et les neurosciences sont deux approches complémentaires au regard du développement de l’enfant », répond le collectif dans un tract.

Autre point de tension : la transformation possible des CMPP en simples « plateformes » qui auraient en charge avant tout des missions d’évaluation, et plus vraiment de soins [3] Faire des « plateformes », c’est la logique actuelle de l’État. L’an dernier, le gouvernement a lancé des « plateformes d’orientation et de coordination », justement pour les enfants avec des troubles du neuro-développement. Elles redirigent par exemple les enfants chez qui des troubles ont été repérés vers des psychomotriciens et ergothérapeutes exerçant en libéral, remboursés par un forfait. C’est aussi pour cette raison que le cahier des charges de Nouvelle Aquitaine inquiète les professionnels du secteur au-delà de la seule région. Ils craignent que ces principes soient rapidement étendus à l’ensemble du pays.

Extrait du cahier des charges de l’ARS

« C’est un virage dogmatique et idéologique violent »

Une instruction ministérielle de juillet dernier donne à penser que la volonté du gouvernement est de fondre, à terme, dans tout le pays, les CMPP et les autres centres d’accompagnement psychologique et médico-social destinés aux enfants et adolescents (les centres d’action médico-sociale précoce, Camps, et les CMP infanto-juvéniles) dans ces plateformes d’orientation [4]. Ces plateformes peuvent renvoyer vers des praticiens libéraux, mais aussi vers des structures de soins publiques, uniquement à condition que les enfants puissent avoir un rendez-vous dans un délai de trois mois. Or, « les délais pour avoir un rendez-vous dans les structures publiques sont souvent bien plus longs », observe la pédopsychiatre Anne Delègue, praticienne dans un CMP infanto-juvénile de Haute-Savoie. Il est donc probable que les plateformes envoient surtout vers le secteur libéral. « Le risque est aussi que les enfants envoyés par ces plateformes soient reçus dans les CMPP et CMP en priorité, au détriment des autres enfants », ajoute la psychiatre. Ce qui poserait pour elle une rupture dans l’égalité d’accès aux soins.

« C’est un virage dogmatique et idéologique violent, qui vient mettre à mal l’humain dans nos soins, se désole aussi la psychologue aquitaine. Mon outil de travail, c’est la parole. Là, ils veulent juste faire de l’évaluation, faire de nous de simples rééducateurs. La question, c’est comment on va soigner les enfants demain ? »

Soigner les enfants devient déjà de plus en plus difficile depuis plusieurs années au sein des CMPP et CMP du territoire, faute de moyens suffisants. Entre 2011 et 2019, plus de 200 CMP pour enfants et adolescents ont fermé à travers la France [5]. Alors même que la demande de soin augmente. « Les moyens financiers des structures n’évoluent pas en proportion de la hausse de la demande et les solutions d’aval, école inclusive, établissements et services médico-sociaux, sont insuffisantes pour une part des enfants », alertait un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2018 [6]. Les délais d’attente pour avoir un premier rendez-vous dans les CMP enfants et adolescents et les CMPP de France peuvent aller jusqu’à un an. Ils sont en moyenne autour de six mois [7].

Le conflit qui se joue en Nouvelle Aquitaine est symptomatique des lignes de fractures qui traversent la psychiatrie publique, pour adultes et enfants, aujourd’hui : des moyens en baisse, une orientation vers les neurosciences qui cherche parfois à être hégémonique, des instances dirigeantes qui veulent faire avant tout de l’évaluation face à une partie des soignants qui mettent en avant la parole et le lien comme étant le cœur de leur travail.

Sans oublier des relations d’autorité, voire autoritaires, entre les ARS et les établissements : « L’association gestionnaire du CMPP dispose au maximum de 3 mois après la publication du présent cahier des charges pour transmettre à l’ARS un plan d’action. La mise en conformité du fonctionnement et des pratiques professionnelles au présent cahier des charges et le repositionnement de l’offre du CMPP devront être réalisés dans un délai de 9 mois après l’élaboration du plan d’actions », précise l’ARS de Nouvelle Aquitaine. Dans le cas contraire, faute de « mise en conformité », les CMPP risquent de perdent leur agrément de l’ARS, donc leurs financements. Et de devoir fermer.

Rachel Knaebel

Rachel Knaebel, est co-auteure, avec les psychiatres Mathieu et Loriane Bellahsen de La Révolte de la psychiatrie, qui sera publié aux éditions La Découverte le 5 mars 2020 : "Depuis près de trente ans, la psychiatrie française est méthodiquement démantelée par la gestion néolibérale des structures de soin. Mais à tous les niveaux la révolte gronde, les ripostes s’organisent : main dans la main, des soignants, des patients et leurs familles se mobilisent pour l’introduction de contre-pouvoirs".

- Image de une : CC Phjarry83 via Wikimedia Commons.

Photo : © Anne Paq

Notes

[1À l’ARS de Nouvelle Aquitaine, c’est Saïd Acef, directeur délégué à l’autonomie, qui est en partie en charge de ce « cahier ». L’homme a été conseiller de Ségolène Neuville au secrétariat d’État au Handicap en 2015. Michel Laforcade, directeur de l’ARS Nouvelle Aquitaine, a quant à lui été l’auteur d’un rapport ministériel sur la psychiatrie rendu public en 2016.

[2Lire ici.

[3Le cahier des charges indique qu’« il est donc attendu des CMPP une évolution de leur fonctionnement et un repositionnement de leurs missions sur la base des trois axes directeurs suivants : la mise en place de bilans et d’interventions adaptés et conformes aux recommandations de bonne pratique (bilans diagnostiques, évaluations fonctionnelles, évaluations neuropsychologiques, rééducations fonctionnelles…) ». Les « recommandations de bonnes pratiques » recouvrent les modalités de prise en charge édictées par la Haute autorité de Santé, une instance de l’État.

[4Voir ici.

[5Et plus de 400 CMP pour adultes. Les chiffres sont ceux des panoramas annuels de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) sur les établissements de santé.

[6Voir le rapport ici.

[7Voir le rapport de l’IGAS : « Les délais d’attente se sont accrus avec des maxima dépassant un an d’attente dans les zones les plus en tension, même si ces chiffres masquent de fortes disparités et que la moyenne se situe plutôt autour de six mois d’attente ».

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