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Dépenses de santé : « La tarification au forfait n’est pas généralisable à tous les actes médicaux »

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Alors que le plan santé du gouvernement ne prévoit aucune augmentation significative des moyens, comment pourrait-on mieux financer les soins ? A l’hôpital, la tarification à l’activité est partout décriée : plus un établissement réalise d’actes, plus il est rémunéré, au risque d’entraîner des dérives. Aux États-Unis, une tarification dite « au forfait » a été mise en place sous Barack Obama. En France, elle sera « fortement encouragée » pour certaines maladies, a annoncé Emmanuel Macron ce 18 septembre. Comment le système fonctionne-t-il ? Quels en sont les bienfaits, et les effets négatifs potentiels ? Bastamag a interviewé le médecin David Blumenthal, expert des politiques de santé aux États-Unis.

Le gouvernement présente ce 18 septembre son plan Santé, qui prévoit notamment la création d’« établissements hospitaliers de proximité » ou encore d’« assistants médicaux » pour travailler aux côtés des médecins généralistes – et inciter ces derniers à augmenter le nombre de patients reçus en consultation. Concernant le financement du système, notamment des hôpitaux, aucune augmentation des moyens n’est aujourd’hui à l’ordre du jour, alors que l’hôpital est au bord du burn out. Pour réaliser des économies, Emmanuel Macron parie sur une mise en place progressive de la « tarification au forfait » pour certaines maladies, à la place de la très décriée « tarification à l’activité », un « mode de rémunération qui pousse à la course à l’activité, devenue folle », a déclaré le Président.

Avant 2004, chaque établissement public disposait d’un budget global annuel fixé à l’avance. Dans une logique de rationalisation comptable, cette enveloppe globale a été remplacée par la tarification à l’activité. Les ressources sont depuis distribuées à chaque établissement en fonction du nombre d’opérations pratiquées : plus un hôpital multiplie les actes – les examens, les opérations chirurgicales... – plus il reçoit d’argent. Un système déconnecté de l’intérêt du patient, et fortement sujet au risque de multiplications d’actes inutiles : « 30% d’actes coûteux ne servent pas », selon le Président de la République.

Aux États-Unis, un des volets de l’Obamacare, la loi de 2010 qui a modifié le système de santé, a multiplié les expérimentations d’un autre système de financement, la tarification dite « au parcours de soins » : en fonction d’une pathologie, une enveloppe globale est attribuée aux soignants, avec un « contrôle qualité » prenant en compte les rechutes ou le temps de rémission, et susceptible d’entraîner un remboursement des sommes allouées. Une réforme présentée à de nombreuses reprises comme l’exemple à suivre par la ministre de la Santé Agnès Buzyn [1]. Le médecin David Blumenthal, expert des politiques de santé aux États-Unis, nous livre son avis sur la tarification « au parcours ».

Basta ! : Dans quelle mesure la tarification à l’acte, majoritairement appliquée en France, augmente-t-elle le coût des soins ?

David Blumenthal [2] : Quand les patients vont voir les médecins libéraux ou les hôpitaux, ceux-ci leur présentent la facture de ce qu’ils soignent. Dans un sens, c’est une manière logique de payer pour tout bien ou service. Mais chaque médecin libéral est un homme d’affaires indépendant et chaque établissement de santé jongle avec son propre budget. Ils n’ont pas intérêt à partager les informations concernant le patient – seul ce dernier y a intérêt. Cela ne leur apporte aucun gain financier. Il faut les y inciter via une autre tarification, au parcours [au forfait, ndlr], qui propose un financement global tout le long du parcours médical du patient, pour que les médecins et les établissements gagnent à collaborer. Car la tarification est établie en fonction d’objectifs qualitatifs à atteindre, qui se mesurent notamment par le nombre de rechutes ou de réadmissions à l’hôpital.

De quelle manière la tarification au forfait permet-elle de faire des économies ?

La tarification au forfait a été mise en place aux États-Unis pour certaines maladies, comme les soins chirurgicaux suite à une crise cardiaque ou les prothèses de hanche ou du genou. Ces opérations « faciles », « fléchées », s’y prêtent très bien. La meilleure coordination des soins permet de réduire les soins post-chirurgicaux, en particulier de rééducation. La durée de cette dernière et le nombre de soins sont diminués par une meilleure prise en charge en amont. L’objectif annoncé du passage à la tarification au forfait était la réduction des coûts. Les médecins et hôpitaux sont très vigilants. Par exemple, des services chirurgicaux d’hôpitaux se sont spécialisés dans la prothèse du genou ou de la hanche, ce qui permet de réaliser des économies d’échelle et de proposer des tarifs inférieurs.

Quels sont les effets négatifs auxquels la France devra prêter attention en mettant en place la tarification au forfait ?

La tarification au forfait incite les médecins à se focaliser sur une maladie en particulier. En tant que médecin généraliste, je dois m’assurer de ne pas tomber dans le piège du sous-diagnostic en me focalisant uniquement sur cette pathologie sans faire attention aux autres dont le patient pourrait souffrir. Le rôle de coordinateur des médecins généralistes est primordial. D’où l’importance d’intégrer des critères d’évaluation de la santé générale du patient lorsque l’on mesure la qualité des soins et d’y indexer le budget prévu pour le parcours de soins.

Au États-Unis, des médecins privilégient-ils les opérations moins complexes pour s’assurer d’un faible taux de rechute, dont dépend leur paiement ?

Aux États-Unis, il y a davantage de médecins libéraux et qui travaillent pour des cliniques privés : leur rémunération en dépend. Cela augmente le risque qu’ils sélectionnent les patients qui vont leur rapporter le plus, c’est-à-dire, ceux dont l’état de santé général est bon car cela diminue les risques de complications. Contrairement aux médecins employés par les hôpitaux publics, plus nombreux en France, qui ne risquent pas de tomber dans la course aux opérations « faciles », qui « rapportent ». Une autre dérive pourrait être que les médecins libéraux refusent d’opérer les cas techniquement complexes, de peur de faire augmenter le taux de rechute de leur patient, auquel est indexé leur paiement.

Certains pourraient aussi sur-pratiquer des opérations « rentables » pour s’enrichir, sans qu’elles soient réellement nécessaires, comme les actes de chirurgie bariatrique pour les personnes obèses, consistant à réduire les capacités de l’estomac, car le budget prévu pour ce type d’opérations peu risquées serait généreux. C’est pour cette raison que la tarification au forfait n’est pas généralisable à tous les actes médicaux, il faut la réserver aux opérations « faciles », justement pour éviter ce risque de sélection de patients ou d’opérations.

Y a-t-il d’autres effets négatifs liés au financement de la tarification au parcours ?

L’Assurance maladie négocie le montant des tarifications avec les hôpitaux et les médecins, que cela soit à l’acte, à l’activité ou au forfait. Les mesures qualitatives, comme le taux de rechute ou l’état de santé global du patient, qui font partie intégrante de la détermination de la tarification, sont essentielles. Ainsi, les hôpitaux et médecins n’ont pas intérêt à proposer des « packages » au forfait qui comporteraient moins de soins dans le but de proposer des prix inférieurs : cela serait préjudiciable pour le patient, et aurait donc un impact négatif sur leurs finances.

Propos recueillis par Rozenn le Saint

Photo : Lors de la manifestation pour la défense du service public de Santé, le 6 septembre 2018 à Paris / © Serge D’ignazio

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